Portegies et al. Left-sided strokes are more often recognized than right-sided strokes: The Rotterdam Study. Stroke 2015;46(1):252-4.

Darstellung von K. Rauen, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Universitäts-Spital Zürich; Schön Klinik Bad Aibling


Hintergrund:
Linkshemisphärische Schlaganfälle scheinen häufiger1-4. Die seitendifferente Anatomie der A. carotis und ihre arteriosklerotische Plaques sowie die klinisch auffallende linkshemisphärische Aphasie werden als mögliche Ursachen dafür diskutiert. Dagegen werden klinische Befunde des rechtshemisphärischen Syndroms mit kognitiven Defiziten, Hemineglect, räumlicher Orientierungsstörung, Apraxie und Anosognosie nicht nur vom Patienten selbst und seinen Angehörigen, sondern auch in der klinisch-neurologischen Untersuchung leichter übersehen.1,4,5

Fragestellung: Gibt es tatsächlich einen Unterschied in der Häufigkeitsverteilung links- und rechtshemisphärischer Transitorisch Ischämischer Attacken und ischämischer Schlaganfälle?

Methodik: Innerhalb der Rotterdam Studie wurden 13.894 Teilnehmer (59,3% Frauen; 40,7% Männer) mit einem mittleren Alter von 65,5 ± 10,3 Jahren klinisch auf TIA und/oder Schlaganfall von 1990 bis 2012 untersucht. Für den morphologischen Nachweis eines ischämischen Hirninfarktes wurden von 2005 bis 2011 bei 5081 Teilnehmern (55% Frauen; 45% Männer) mit einem mittleren Alter von 64,2 ± 11,1 Jahren randomisiert ein MRI (FLAIR, PWI, T1) durchgeführt. Als Ereignis wurde eine supratentorielle Transitorisch Ischämische Attacke (TIA)* und/oder ein supratentorieller ischämischer Schlaganfall gewertet. Zur Überprüfung der klinischen Diagnose wurden medizinischen Entlassungsberichte, hausärztliche Befunde sowie eine Nachbefragung durch Forschungsärzte verwendet. Ein Neurologe mit cerebro-vaskulärer Expertise verifizierte die klinische Diagnose entsprechend den WHO Kriterien6. Die betroffene Hemisphäre wurde durch die klinische Symptomatik sowie durch die CT/MRI Befunde aus der Krankenakte bestimmt. Die statistische Auswertung erfolgte zunächst mit einem binomialen Test, um die 2 Merkmale rechts- bzw. linkshemisphärischer Infarkt zu unterscheiden. Mit dem exakten Fisher Test wurde die klinische und die morphologische Häufigkeit von TIAs und Schlaganfälle verglichen.

Ergebnisse: 1252 Teilnehmer erlitten in dem Beobachtungszeitraum von 9,6 ± 6 Jahren klinisch einen Schlaganfall; bei 799 Teilnehmern wurde die Diagnose einer TIA gestellt. 704 der 1252 Schlaganfälle (56%) waren ischämischer Genese, wovon 588 (46%) suptratentoriell lokalisiert waren. Von 799 TIAs waren 465 (58%) supratentoriell. Durch klinisch-neurologische Untersuchung wurden der ischämische Schlaganfall mit 57,7% (CI 95%; 53,7% - 61,6%) sowie TIAs mit 57,8% (CI 95%; 53,4% - 62,3%) häufiger links- als rechtsseitig detektiert (p=0,02). Dieser Seitenunterschied fand sich in der MRI-basierten Kohorte mit 51,9% (CI 95%; 48,1% - 55,6%) linkshemisphärischen Infarkten nicht.

Limitationen: Nicht die gesamte klinisch-neurologisch untersuchte Studienpopulation wurde einem MRI unterzogen, so dass nur ein Teil der klinisch detektierten TIAs und Schlaganfälle auch morphologisch untersucht wurden. 437 Teilnehmer mit Schlaganfall (35%) wurden auf Grund unzureichender Bildgebung des Neurocraniums als unspezifisch klassifiziert. Vermutlich dadurch blieb der Anteil der untersuchten ischämischen Schlaganfälle mit 56% deutlich unterhalb der üblichen Literaturangaben von 80%, wodurch das Studienergebnis abgeschwächt wird. Insgesamt hatte die Studie keine ausreichende Power um eine mögliche Prädilektion der linken Hemisphäre zu detektieren.

Fazit: Mit großer Wahrscheinlichkeit liegen links- und rechtshemisphärische Syndrome in der Altersgruppe der 65-Jährigen gleich häufig vor. In der klinischen Diagnostik wird das rechtshemisphärische Syndrom häufiger übersehen. Damit unterstreicht diese Studie, die Notwendigkeit der detaillierten klinisch-neurologischen Untersuchung zur Detektion des rechtshemisphärischen Syndroms.

Kommentar des Autors: Hauptrisikofaktor für einen ischämischen Schlaganfall ist neben Vorhofflimmern die Arteriosklerose. Die Arteriosklerose ist zwar eine Systemerkrankung, ist aber durch die Anatomie der Gefäße4,7,8 sowie durch Größe und Zusammensetzung der arteriosklerotischen Plaques sehr unterschiedlich stark in den Gefäßen ausgeprägt4. Die arteriosklerotische Plaques wird durch Einblutung, Fettgehalt und Fibrosierung vulnerabel, wodurch das Risiko für einen arterio-arteriell-embolischen Hirninfarkt steigt. Kalzifizierte Plaques sind dagegen stabilisiert. Ebenfalls in einer Population der Rotterdam Studie wurde die arteriosklerotische Plaques-Verteilung in der A. carotis bei 1414 Teilnehmern untersucht. In der linken A. carotis war die Plaques mit Einblutung, höherem Fettgehalt und Fibrosierung vulnerabler sowie insgesamt doppelt so häufig wie rechts nachweisbar.4 Diese Unterschiede waren geschlechtsunabhängig. Die untersuchte Kohorte war im Vergleich zu der o.g. Untersuchung von Portegies et al. mit 72,0 ± 9,6 Jahren (47% Frauen; 53% Männer) ca. 7-8 Jahre älter. Abschließend scheint in der Alterskohorte der 65-Jährigen rechts- und linkshemisphärische supratentorielle Hirninfakrte gleich häufig zu entstehen. Möglicherweise steigt aber mit zunehmender Arteriosklerose und mit zunehmendem Alter die Wahrscheinlichkeit für einen linkshemisphärischen Infarkt auf Grund der asymmetrischen Carotisplaques.

Wichtig ist die klinisch-neurologische Detektion des rechts-hemisphärischen Syndroms durch folgende Bedside-Untersuchungen.

  1. Visuell-räumliche Verarbeitung:
    Uhrentest/ Ablesen der Uhrzeit
    Abzeichnen von komplexen Figuren
    Zeichnen eines Fahrrades
    Spiegelbildliches Abmalen eines Hauses

  2. Neglect:
    Ausschluss Hemianopsie
    Ansprechen des Patienten von beiden Seiten
    Extinktionsphänomen
    Lesen (beide Hälften von Druckzeilen gleich gut gelesen?)
    Schreiben (wird das ganze Blatt benutzt?)
    Bildbeschreibung (werden Bildelemente einer Seite vernachlässigt?)

  3. Apraxie:
    Imitation von Fingerstellung
    (Apraxie bei rechtshemisphärischem Syndrom selten)

  4. Anosognosie?

*TIA wurde definiert als temporäre Dysfunktion mit fokal-neurologischem Defizit, das klar einem arteriellen Hirnterritorium zuzuschreiben war.

Weiterführende Literatur:

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25492906
1Foerch C. et al., Lancet 2005; Jul 30-Aug 5;366(9483):392-3.
2Hedna VS. et al.; J clin Neurol. 2013; Apr; 9(2): 97–102.
3Rodriguez H. et al.; Hypertension 2003; 42(1):56-60.
4Selwaness et al.; Stroke 2014; Nov;45(11):3226-30.
5Fink JN; Lancet 2005; Jul 30-Aug 5;366(9483):349-51.
6Hatano S.; Bull World Health Organ.1976;54(5):541-53.
7Phan TG et al; Stroke 2012; Jun;43(6):1596-601.
8Odink AE et al.; Atherosclerosis 2007;Aug;193(2):408-13


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